А Н К Е Т А
про стан матеріально-технічної бази _________________________ЗККТ
Повна поштова адреса________________________________________________ _____________________________________________________________________________________Рік побудови приміщення ____________________________________________Тип приміщення: спеціально збудоване, пристосоване, орендоване (потрібне підкреслити)Загальна площа приміщення __________________________________________Характеристика приміщення:
- глядацький зал _________ кв. м , місць в ньому_____________________
- танц. зал _________ кв.м , розмір сцени _____________________
- коротка характеристика оснащення сцени__________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________
- коротка характеристика оснащення глядацької зали _________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________
- кількість робочих кімнат _________________з них:
гурткової роботи _______________, адміністративних _________________,
костюмерних ____________, кіноапаратна ___________, фойе__________, вестибюль ________, танцювальний зал______________, інших_________
Перелік технічних засобів і обладнання:
- музичні центри _____ шт. в робочому стані _____шт. рік випуску______
- магнітофони _____ шт. в робочому стані _____шт. рік випуску______
- підсилювальна апаратура________________________________________
- колонки _____ шт. в робочому стані _____шт. рік випуску______
- мікрофони _____ шт. в робочому стані _____шт. рік випуску______
- мікшерн. пульт _____ шт. в робочому стані _____шт. рік випуску______
- світлообладнання (що саме в робочому стані і рік випуску) ___________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- одяг сцени (що саме, в якому стані, рік придбання, оформлення) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- проекційна апаратура (що саме, в якому стані, рік випуску) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- відеотехніка (відеомагнітофон, DVD) (що саме, в якому стані, рік випуску, придбання)_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
- комп’ютерна техніка (кількість, назви, в якому стані, рік випуску та придбання) _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- музичні інструменти (що саме, кількість, в якому стані, рік випуску) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- телевізори ______шт., назви ______________стан __________________, рік випуску_________, рік придбання__________________________________________________
- телефони _______шт., стан____________, рік придбання _____________
- костюми сценічні, театральні: всього комплектів ___________________
(що саме, стан, рік придбання) ___________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Крісла у глядацькій залі: рік установи _________, кількість місць ___________ їх стан ________Меблі: - шафи ________шт., стан _____________________, рік придбання ________
- столи ________шт., стан _____________________, рік придбання ________
- стільці ________шт., стан _____________________, рік придбання ________
- банкетки_______шт., стан _____________________, рік придбання ________
- інші меблі ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Освітлювальні прилади (що саме, в якому стані) ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Система опалення ___________________________________________________ в якому стані _____________________________________________________________________________________
В якому році востаннє працювала _____________________
В якому році проводився ремонт______________________
Чим буде опалюватись ______________________________
Необхідна кількість на опалювальний сезон:
Кількість вугілля _______________, дров ______________, інше ____________
Кошти, заплановані на опалення установи ______________________________ під що саме _____________________________________________________________________________________
Капітальний ремонт будівлі відбувся у _______році, шо саме ________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Поточний ремонт будівлі відбувся у _______році, шо саме ___________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ на яку суму __________________грн.Стан кровельного покриття (шифер, черепиця, інше – що саме)_______________________________ ___________________________________________________________________ чи потребує заміни __________________________________________________ в якому році востаннє ремонтували _____________________________________________________________________________________Стан стелі у будівлі ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
- Стан підлоги: у глядацькій залі ___________________________________________________
- у вестибюлі/фойе _______________________________________________________________
- на сцені _______________________________________________________________________
- у кімнатах _____________________________________________________________________
Художнє оформлення (наявність порт’єр на вікнах, стендів з фото та інформаційними матеріалами, квіти (живі,штучні) та ін. В якому стані __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Наявність куточка з охорони праці та пожежної безпеки. Його укомплектова-ність (інструктажі, інструкції, журнали)____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ - кількість діючих, перевірених і готових до використ. вогнепасників_____шт.
- стенд-щит з первинними засобами пожежогасіння, його комплектація _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Інша інформація ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Перелік документів ЗККТ (які ведуться) __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Наявність тех. паспорту на будівлю ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________Чи є документи, що підтверджують право на використання земельної ділянки
(під будівлю)__________________________________________________________________________
Керівник ЗККТ _____________________ ___________________
(Прізвище) (підпис)
Представник с/ради ______________ _______________ _____________
(посада) ізвище, ініціали) (підпис)